中原工学院 学生赴国（境）外交流学习申请审批表

二、学生基本信息

姓  名

性   别

政治面貌

学  号

专业班级

三、详细联系方式

家庭地址

邮政编码

收件人

联系电话

邮  箱

四、家庭情况

父

工作单位

联系电话

母

工作单位

联系电话

出国详细理由：

 学生本人签名：

年   月   日

申请院校

年  级

学  制

专  业

学习起始时间

学习完成时间

家长意见：

签  名：

     年   月   日

专业教研室负责人（研究生

导师）意见：

签  名：

     年   月   日

学院意见：

（盖章处）

签  名：

 年   月   日

教务处（研究生处）意见：

(盖章处)

签  名：

年   月   日

国际合作与交流处意见：

（盖章处）

签  名：

年   月   日

注意事项：将本人身份证复印到本表背面；壹式叁份，国际合作与交流处存一份、教务处（研究生）处一份、学院自存一份。本申请表办理完成后务必于7个工作日内交各部门留存。